מהי גלאוקומה?
גלאוקומה היא אחד הגורמים המובילים לעיוורון בעולם המערבי. בגלאוקומה נגרם נזק הדרגתי ובלתי הפיך לעצב הראיה. לחץ תוך עיני (באנגלית - Intraocular Pressure או בקיצור IOP) מוגבר, גורם ברב המקרים, אך לא בכולם, לנזק לעצב הראיה. עצב הראיה הוא הגורם המקשר בין האותות הנקלטים בעין לבין הפענוח שלהם הנעשה במוח. בשל סידור הסיבים בעצב הראיה, בשלבים הראשונים נפגעים סיבים המובילים אותות משדה הראיה ההיקפי. מרכז הראיה, המקנה את חדות הראיה המייטבית ומשמש לראיה באופן עיקרי, נפגע רק בשלבים מאד מתקדמים, לעיתים שנים רבות לאחר הופעת המחלה.
הפועל היוצא מכך הוא שאדם הסובל מגלאוקומה אינו מודע לכך אלא אם יפנה לבדיקת רופא עיניים ולכן מכונה המחלה "הגנב השקט של הראיה". תיאור זה מאפיין את סוג הגלאוקומה השכיחה בישראל, גלאוקומה פתוחת זוית, בה עליית הלחץ, אם קיימת, הינה הדרגתית ובלתי מורגשת. אבחון וטיפול מוקדמים יכולים לעצור את התהליך ההרסני בשלב מוקדם כשעדין הנזק אינו גורם להפרעה משמעותית לתפקוד ולכן חשוב לעבור בדיקות שגרה תקופתיות לזיהוי המחלה.
סוגים של גלאוקומה
ברב המקרים בגלאוקומה, אך לא בכולם, הנזק לעין נגרם על ידי לחץ תוך עיני מוגבר. החלק הקדמי של העין מלא בנוזל המתחדש באופן מתמיד. מסיבות שונות, ניקוז הנוזלים מופחת והלחץ בעין עולה.
ישנם מספר סוגים שכיחים של גלאוקומה:
גלאוקומה פתוחת זוית ראשונית (Primary open-angle glaucoma)
זוהי הגלאוקומה השכיחה ביותר. הזוית שזהו האיזור המנקז את הנוזל התוך עיני נראה פתוח אך אינו מתפקד באופן מלא ולכן נגרמת עליה בלחץ התוך עיני. העליה בלחץ הדרגתית ביותר ואינה מורגשת אך גורמת בהדרגה לנזק בלתי הפיך לעצב הראיה. גם הנזק לעצב הראיה אינו מורגש בשלבים הראשונים היות ופוגע בראיה ההיקפית.
גלאוקומה סגורת זוית (Angle-closure glaucoma)
האיזור המנקז את הנוזל התוך עיני (כלומר הזוית) נסגר באופן מכני והלחץ התוך עיני עולה מאד באופן מהיר (acute angle-closure glaucoma). עליה שכזו מורגשת היטב בשל כאבים עזים, אודם בעין ולעיתים בחילות והקאות. יש גם מקרים בהם הסגירה של איזור הניקוז נגרמת באופן הדרגתי (chronic angle-closure glaucoma). יש אנשים בהם איזור הניקוז נראה צר בבדיקה. במקרים אלו, הרחבה של האישון עלולה לגרום לגלאוקומה סגורת זוית חריפה.
גלאוקומה בלחץ תקין (Normal-tension glaucoma)
בכ-1/3 מהחולים עם גלאוקומה פתוחת זוית, קיים נזק אופייני לגלאוקומה בעצב הראיה, אך הלחץ התוך העיני הוא בתחום הנורמה (10-21 מ"מ כספית). הנזק נגרם כנראה מיתר רגישות של עצב הראיה ללחץ או מהפרעה באספקת הדם לעצב הראיה. הטיפול המוכח היחיד גם בגלאוקומה זו היא הורדה של הלחץ התוך עיני.
גלאוקומה אקספוליאטיבית (Pseudoexfoliation glaucoma)
הצטברות חומר לבנבן סיבי בחלק הקדמי של העין ובאיזור ניקוז הנוזל התוך עיני גורם לגלאוקמה פתוחת זוית משנית. ברב המקרים הלחץ עולה לרמה גבוהה יותר וגורם לנזק מהיר יותר לעצב הראיה מאשר בגלאוקומה פתוחת זוית ראשונית. לתופעה זו שכיחות משתנה באיזורים שונים בעולם והיא שכיחה ביותר בישראל.
סימפטומים של גלאוקומה
לגלאוקומה פתוחת זוית ולגלאוקומה סגורת זוית יש ביטוי קליני שונה לחלוטין.
גלאוקומה פתוחת זוית ראשונית
בשלבים מוקדמים לא מורגשת הפרעה ולמעשה המחלה לא מאופיינת בסימפטומים. הפועל היוצא מכך הוא שאדם הסובל מגלאוקומה אינו מודע לכך אלא אם יפנה לבדיקת רופא עיניים ולכן מכונה המחלה "הגנב השקט של הראיה".
בשלבים מתקדמים מורגשים חסרים בראיה ההיקפית עד כדי צמצום לראית תעלה (Tunnel Vision).
גלאוקומה סגורת זוית אקוטית
מאופיינת בסימפטומים הבאים:
-
כאב בעין
-
טשטוש ראיה פתאומי
-
אודם בעין
-
בחילות והקאות
-
ראיה של הילה סביב אורות
גלאוקומה יכולה להיווצר גם באופן משני למחלה אחרת בעין ובמקרה זה הסימפטומים של המחלה הראשונית יתווספו לאלו של הגלאוקומה.
מתי לפנות לרופא?
לא רצוי לחכות להופעת תלונות כדי לאבחן גלאוקמה היות ובמרבית המקרים למחלה אין סימפטומים מורגשים. לכן מומלץ כי כל אדם מעל גיל 40 יעבור בדיקות שגרתיות אצל רופא עיניים. למי שאין לו גורמי סיכון לגלאוקומה, מומלץ לחזור על הבדיקה מידי 3-5 שנים עד גיל 60. מעל גיל 60 או אם קיים גורם סיכון יש להבדק כל 1-2 שנים.
בנוסף, אם מופיעים הסימנים של גלאוקומה אקוטית יש לפנות לעזרה רפואית דחופה.
גורמי סיכון לגלאוקומה
-
לחץ תוך עיני מוגבר - אם הלחץ התוך עיני הוא מעל לנורמה (10-21 מ"מ כספית), קיים סיכון לפתח גלאוקמה. יש לציין, שלא לכל אדם עם לחץ גבוה יש גלאוקומה
-
גיל - שכיחות המחלה עולה עם הגיל. כ-2% מאוכלוסית האנשים מעל גיל 80 סובלים מגלאוקומה.
-
מוצא אתני - מוצא אפרו-אמריקני קשור בשכיחות יתר של גלאוקומה פתוחת זוית קשה בגילאים צעירים יותר מלבנים. חולים ממוצא אסייתי סובלים יותר מגלאוקמה צרת זוית.
-
הסטוריה משפחתית - קרובי משפחה של חולי גלאוקומה נמצאים בסיכון יתר לפתח את המחלה וזקוקים לבדיקה שנתית מגיל 20.
-
מחלות רקע - מספר מחלות כגון סכרת ויתר לחץ דם מעלות את הסיכון לסבול מגלאוקומה.
-
מחלות עיניים נוספות – קוצר ראיה ורוחק ראיה קשורות בשכיחות מוגברת של גלאוקומה. טראומה לעין וסוגים מסויימים של ניתוחי עיניים עלולים לגרום לגלאוקומה כמו גם גידולים, דלקות תוך עיניות והפרדות רשתית.
-
תרופות – שימוש ממושך בסטרואידים עלול לגרום לגלאוקומה משנית.
כיצד מאבחנים גלאוקומה?
מדידת לחץ תוך עיני (IOP)
העין מייצרת באופן קבוע נוזל הממלא את הלשכה הקדמית אשר נספג באופן
מתמיד. האיזון בין הייצור והספיגה קובעים את הלחץ הקיים בעין
(לחץ תוך עיני; Intra Ocular Pressure; IOP). מדידת הלחץ נעשית באופן פשוט
וללא כאב לאחר מתן טיפות הרדמה מקומית. רק ב-2/3 מחולי הגלאוקמה קיים
לחץ תוך עיני מעל הנורמה. כלומר, לכ- 1/3 מחולי הגלאוקומה יש לחץ תוך עיני
בטווח הנורמלי, כך שלחץ בטווח הנורמלי אינו שולל את האבחנה.
הערכת עצב הראיה
בדיקת קרקעית העין תאבחן אם עצב הראיה מראה סימני נזק אופיניים לגלאוקומה.
בדיקת שדה ראיה
זוהי בדיקה ממוחשבת הממפה את הראיה ההיקפית ומדגימה אם קיימים פגמים. פגמים אלו כאמור אינם מורגשים היות שהראיה המרכזית נשמרת עד לשלבים מאוחרים. בדיקה זו נחשבת כאבן הבסיס להגדרת גלאוקומה אף כי קיימת שונות בביצוע הבדיקה ולעיתים נדרש לחזור עליה להשגת תוצאה אמינה.
הדמיה של עצב הראיה
בנוסף להתבונננות הרופא על עצב הראיה וזיהוי הנזק האופייני לגלאוקומה, פותחו בשנים האחרונות מדדים אובייקטיביים לזיהוי הירידה בעובי הסיבים המובילים לעצב הראיה. המכשיר השכיח המשמש לצורך כך הינו ה- (Optical Coherence Tomography - OCT). הבדיקה מקנה מספר מדיד ואובייקטיבי של עובי סיבי עצב הראיה ומאפשרת מעקב כמותי אחר התקדמות המחלה. יש לזכור כי כמו בכל בדיקה, הדיוק אינו מוחלט וקיימת אפשרות לטעויות אבחון.
טיפול בגלאוקומה
טיפול בגלאוקומה פתוחת זוית
הטיפול בסוג גלאוקומה זה מכוון להורדת הלחץ התוך עיני ושמירה על רמת לחץ מאוזנת לאורך שנים. טיפול מוצלח יכול לשמר את סיבי העצב הלא פגועים ללא כל החמרה לשנים רבות. מכאן החשיבות הגדולה של אבחון מוקדם, אשר מאפשר לא רק מניעה של נזק עתידי אלא אף מאפשר הורדה קלה יותר של הלחץ התוך עיני ושמירה על איזון הלחץ באופן קל יותר.
את ההורדה בלחץ ניתן להשיג באמצעות שימוש בתרופות, טיפול לייזר SLT וניתוחי גלאוקומה, בהתאם למידת חומרת המחלה ושלב ההתפתחות שלה.
טיפול בגלאוקומה סגורת זוית
הטיפול בגלאוקומה צרת זוית חריפה כולל הפחתה תרופתית של הלחץ התוך עיני ובהמשך ביצוע טיפול לייזר היוצר חריר קטן בקשתית ומונע בניית לחץ אחורי וסגירה של הזוית. כאמור, במקרים בהם נמצאת זוית צרה בבדיקה שגרתית, מומלץ לבצע את טיפול הלייזר כדי למנוע הווצרות התקף גלאוקומה של זוית סגורה
טיפולי לייזר בגלאוקומה
Selective Laser Trabeculoplasy או SLT
זהו טיפול באמצעות לייזר ברמה נמוכה יחסית של אנרגיה המתאים כטיפול בגלאוקומה פתוחת זוית. הטיפול משפיע רק על תאים עם פיגמנט (ולכן הוא נקרא לייזר סלקטיבי) באיזור הניקוז בזוית העין ומעודד את פעילות הרקמה כך שהיא משפרת את הניקוז והמעבר של נוזלים בעין. מדובר בטיפול קצר אשר נעשה במרפאה תחת טיפות של הרדמה מקומית ולא דורש אשפוז. תופעות הלוואי של הטיפול מוגבלות וקצרות מועד. רוב המטופלים יכולים להמשיך בשגרת חיים מייד לאחר הטיפול ללא הגבלות מיוחדות. הטיפול בלייזר יעיל אצל מרבית החולים (50% -80%) וגורם להפתחת לחץ בשיעור של כ- 25%. ההשפעה של הטיפול נמשכת בין שנה אחת ל-5 שנים וניתן לחזור על הטיפול במידת הצורך.
Iridotomy - אירידוטומיה
מבוצעת באמצעות לייזר מסוג YAG. במהלך הטיפול יוצרים חור קטן מאוד בקשתית. החור הקטן מאפשר ניקוז ומעבר טוב יותר של נוזלים מהאיזור הקדמי של העין לאיזור האחורי על העין. פרוצדורה זו מבוצעת על-מנת למנוע או לטפל בהתקף של גלאוקומה סגורת זוית. מדובר בטיפול שלא דורש אשפוז. הלייזר מבוצע תחת טיפות של הרדמה מקומית.
ניתוחי גלאוקומה
Trabeculectomy
בניתוח זה מייצרים מעבר צר מחלל העין באופן שמנקז את הנוזל באופן מבוקר אל שכבות העין החיצוניות. משכבות העין החיצוניות הנוזל נספג לכלי הדם המקיפים אותו. בפעולה זו יוצרים את המעבר מהרקמות הטבעיות של העין ללא צורך בהשתלת אביזר. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית ואינו כרוך בכאב. יתרונות הפעולה בכך שמאפשר הורדה ניכרת בלחץ התוך עיני כך שמתאים לגלאקומות מתקדמות וללחצים גבוהים מאד. בניתוח זה דרוש טיפול בטיפות מספר חודשים לאחר הניתוח ומעקב מדוקדק למנוע הישנות הלחץ או ירידה בלתי מבוקרת שלו.
השתלת נקז XEN
בשנים האחרונות התפתחן סוג של ניתוחים זעיר פולשניים להורדת לחץ שנקראים באופן כללי
(MIGS=minimally invasive glaucoma surgery). השתלת נקז XEN שייך לסוג ניתוחים זה. זהו ניתוח חדשני בו מוחדר נקז קטן וצר העשוי מחומר רך. הנקז מאפשר ניקוז הנוזל העודף מחלל העין אל שכבות העין החיצוניות. הנקז מוחדר מתוך חלל העין ומייצר את המעבר ללא פתיחה של הרקמות, באמצעות פעולה קצרה וקלה יחסית. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית ואינו כרוך בכאב. לאחר ניתוח זה דרוש טיפול בטיפות מספר חודשים לאחר הניתוח ומעקב מדוקדק.
השתלת מסתם Ahmed Valve
ניתוח זה נשמר בדרך כלל למקרים המורכבים בהם ניתוח הטרבקולקטומיה נכשל או שסיכויי ההצלחה שלו נמוכים. בניתוח מושתל נקז סיליקון המחבר בין חלל העין ומנקז את הנוזל דרך מסתם המחובר אל החלק האחורי של גלגל העין. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית ואינו כרוך בכאב. לאחר הניתוח יש צורך בשימוש בטיפות ומעקב.